Réhabilitation Prothétique

Le traitement prothétique nécessite plusieurs étapes, le nombre exact dépendant de la complexité du cas à traiter, donc plusieurs rendez-vous chez le chirurgien dentiste. En particulier du fait de l’intervention d’un prothésiste dentaire. Entre les étapes, le dentiste peut confectionner une prothèse provisoire qui sera repositionner entre chaque séance.

Les grandes étapes du traitement prothétique :

• L’empreinte : elle permet de communiquer au prothésiste le cadre de la dent à reconstruire. Dans certains cas, plusieurs empreintes sont nécessaires. Le prothésiste va en tirer un modèle en plâtre sur lequel confectionner la prothèse.
• L’enregistrement des rapports intermaxillaires : parfois, le prothésiste a besoin de savoir comment le patient mord. Pour cela, il existe plusieurs dispositifs : l’enregistrement à l’aide d’une cire d’occlusion, la réalisation d’un mordu, l’utilisation d’un arc facial … Les modèles issus des empreintes sont transférés sur un articulateur qui simule les mouvements de mastication et permet au prothésiste de confectionner une prothèse esthétique et fonctionnelle.
• L’essayage du châssis ou armature : la partie cosmétique de la prothèse (réalisée en résine ou en céramique) doit être soutenue par un matériau plus résistant (métal, zircone) qui constitue le châssis ou armature de la prothèse. Cette structure est généralement essayée au cours d’une séance spécifique.
• L’essayage de la partie cosmétique : ce n’est pas obligatoire mais ce rendez-vous permet de discuter de sujets tels que la teinte et la forme des dents de la prothèse.
• La mise en place : dès qu’elle est prête, la prothèse est placée dans la bouche du patient. Une légère gêne peut survenir pendant quelques jours. Des séances d’ajustage peuvent alors être nécessaires.
• Et ensuite : pour que les prothèses durent, des séances de maintenance sont nécessaires, notamment pour les prothèses amovibles.

La pose d’un inlay-core est une reconstitution coulée nécessaire lorsque la dent est dévitalisée et très délabrée, afin de pouvoir réaliser par la suite une couronne prothétique. On l’appelle aussi faux moignon.

L’inlay-core est une pièce en métal ou en résine, réalisée par un prothésiste à partir d’une empreinte prise par le dentiste. C’est une pièce monobloc, dont on distingue deux parties :

• un tenon qui s’ancre dans la racine et qui assure la rétention de la structure,
• et un moignon, qui reconstruit une partie de la couronne sur laquelle sera scellée la couronne prothétique.

Une couronne transitoire est réalisée puis posée par le chirurgien dentiste avant une couronne ou un bridge. Sa durée peut être de quelques jours à plusieurs mois.

Son rôle est de :

• protéger la racine et éviter son délabrement pendant les phases de traitement,
• maintenir les dents adjacentes et antagonistes pour éviter qu’elles se déplacent,
• favoriser la cicatrisation et la maturation de la gencive autour de la dent préparée,
• isoler le milieu salivaire des tissus dentaires meurtris,
• supprimer les chocs thermiques au niveau des dents pulpées,
• constituer un « brouillon » de la couronne définitive pour affiner les réglages,
• tester l’occlusion de la prothèse en cas de modification ou de corrections importantes.

Les prothèses provisoires sont devenues indispensables de nos jours et jouent un rôle essentiel dans le traitement prothétique.

Une couronne définitive est une reconstruction complète de la dent lorsque la dent est fortement délabrée, qu’elle soit vivante ou dévitalisée, et qu’il n’y a plus assez de tissu dentaire résiduel pour coller un inlay ou un onlay. Elle vient se placer comme un « chapeau » sur la dent abîmée.

La couronne permet de protéger la dent, en particulier lorsqu’elle est dévitalisée, cette dernière devenant alors très fragile et cassante.

Il existe deux types de couronnes :

• les couronnes simples ou couronnes de revêtement, qui recouvrent la partie coronaire de la dent,
• les couronnes de substitution associées à un inlay-core, nécessaires quand la couronne naturelle de la dent est totalement détruite.

D’autre part, en fonction du degré d’esthétique souhaité par le patient et de ses moyens, les matériaux utilisés pour fabriquer les couronnes varient :

• Couronne métallique : réalisée en métal non précieux, en alliage semi-précieux à base de palladium ou en alliage précieux contenant de l’or, la couronne métallique est peu esthétique mais fonctionnelle et peu onéreuse. Elle est utilisée pour les dents postérieures. Elle est peu à peu remplacée par des couronnes reconstituant l’anatomie et la couleur des dents naturelles.
• Couronne céramo-métallique : son infrastructure est en métal et son revêtement en céramique, ce qui donne un réel aspect naturel. En effet, la chape en métal n’est pas apparente car totalement recouverte par la céramique.
• Couronne entièrement réalisée en céramique (céramo-céramique ou vitrocéramique) : elle ne comporte aucune partie métallique, l’armature est réalisée en zircone. Elle est encore plus proche de l’aspect naturel des dents car la chape en zircone est plus translucide qu’une chape en métal. Elle permet également d’éviter les risques d’allergie au métal. En revanche, elle est plus onéreuse.

Une dent couronnée doit être contrôlée très régulièrement afin de déceler tout début de carie au niveau du joint entre la couronne et la dent.

Lorsqu’un bridge est nécessaire, la couronne sert de pilier au bridge. Elle est partie intégrante de celui-ci.

Les prothèses amovibles sont des prothèses que l’on peut mettre et retirer quand on le souhaite. Elles sont dites partielles lorsqu’il reste des vraies dents. Elles remplacent alors les dents absentes en s’appuyant sur les dents restantes grâce à des crochets. Elles sont utilisées quand les prothèses fixes ne sont plus envisageables.

Il existe deux types de prothèse amovible partielle :

• Prothèse en résine : très rapide et facile à réaliser, c’est un appareil peu onéreux, qui s’appuie uniquement sur les gencives. Suite à la prise d’empreinte, le prothésiste réalise une plaque en résine rose, dans laquelle il intègre des dents artificielles en résine ou en céramique. Il ajoute des crochets pour fixer le tout. Les prothèses en résine sont indiquées surtout comme prothèse provisoire, juste après des extractions, pour permettre la maturation de la gencive avant une prothèse définitive (stellite ou prothèse implantaire).
• Prothèse à plaque base métallique (PBM) ou stellite : plus sophistiquée que celle en résine, elle est plus stable et plus durable. Elle s’adapte mieux sur la gencive et les dents restantes. Pour la réaliser, il faut prendre une ou deux empreintes successives. Le prothésiste confectionne alors une armature métallique qui est sculptée par rapport aux dents restantes. La fausse gencive en résine et les dents sont montées sur ce châssis.

Ces prothèses sont facilement réparables et évolutives : on peut aisément rajouter de nouvelles dents sur l’appareil.

En revanche, elles présentent plusieurs inconvénients :

• Le port d’une prothèse amovible nécessite une hygiène buccale rigoureuse : il faut la retirer après chaque repas pour la nettoyer et effectuer le brossage des dents et des gencives.
• La prothèse s’appuyant sur les dents adjacentes, cela peut les surcharger d’un point de vue mécanique.
• Des réglages réguliers sont nécessaires pour maintenir une bonne stabilité.

Les prothèses amovibles complètes, plus connues sous l’appellation de « dentiers », sont des prothèses que l’on peut mettre et retirer quand on le souhaite. Elles sont utilisées quand il ne reste plus aucune dent d’origine.

La réalisation des prothèses amovibles complètes nécessite une succession d’étapes d’une grande précision. Deux empreintes au moins sont réalisées pour enregistrer de façon très précise la position de la gencive, la langue, les lèvres et les joues. Pour obtenir un résultat optimal, plusieurs séances d’essayage sont effectuées pour parfaire la morphologie et assurer un confort optimum. Enfin, il faut prévoir une période d’adaptation, notamment pour s’alimenter.

Elles sont composées d’une base en résine qui s’applique directement sur la gencive et prend appui sur l’os de la mâchoire. Cette base porte des dents préfabriquées, en résine renforcée ou en porcelaine. L’adhésion est assurée par un phénomène de succion dû au film salivaire. La salive est donc un facteur important de la tenue des prothèses amovibles. Au début, un excès salivaire réflexe peut perturber la rétention. C’est en général transitoire et évolue dans le bon sens. Le déficit salivaire est plus gênant car il provoque un manque de tenue, des douleurs et de l’inconfort. On peut utiliser une pâte adhésive pour une meilleure tenue en bouche. Si la surface de contact entre la prothèse et la gencive n’est pas suffisante, ou si la salive vient à manquer, on peut également stabiliser la prothèse à l’aide de boutons-pression placés sur des implants.

Les prothèses amovibles complètes du maxillaire supérieur sont souvent stables et confortables. En revanche, les conditions anatomiques de la mâchoire inférieure rendent la stabilisation plus délicate. La mise en place de deux implants avec un système très simple d’attachement permet souvent de résoudre ce problème.

Inconvénients des prothèses amovibles complètes :

• La stabilité étant limitée, l’efficacité masticatoire représente 20 % de celle d’un patient ayant ses dents.
• Les prothèses doivent être retirées après chaque repas pour être nettoyées et pour effectuer le brossage des gencives avant d’être remise en bouche.
• Avec le temps, il est possible que l’os et la gencive de la mâchoire s’affaissent et entraînent une perte de stabilité de la prothèse. Des rebasages réguliers, pour combler les espaces libres entre la prothèse et la gencive, sont nécessaires pour maintenir une bonne stabilité.

Un bridge est une prothèse fixe permettant de remplacer une ou plusieurs dents manquantes en s’appuyant sur les dents adjacentes. C’est une solution de seconde intention lorsque la réalisation des implants dentaires est contre-indiquée, ou lorsque les dents adjacentes représentent des caries profondes et nécessitent des couronnes. Néanmoins, dans le cas de grandes étendues édentées ou de dents adjacentes saines, on préfèrera la réalisation d’implants.

Le bridge est un ensemble de couronnes dentaires soudées entre elles. On distingue :

• les « piliers » : ce sont les dents situées de part et d’autre du segment édenté,
• et un ou des intermédiaires de bridge (« inters ») : la ou les dents manquantes.

Pour réaliser un bridge, le chirurgien-dentiste commence par préparer les piliers afin de les réduire et de les rendre parallèles. Si les dents de soutien sont trop abîmées, il se peut qu’il faille les reconstruire.
Les étapes sont ensuite :

• la réalisation de l’empreinte dentaire,
• la fabrication du bridge par un laboratoire de prothèse,
• l’essai du bridge sur le patient,
• la pause et le scellement du bridge.

Comme la couronne, le bridge peut être réalisé en différents matériaux, selon l’endroit de la bouche où il est placé et la qualité esthétique recherchée par le patient.

Un des avantages du bridge est que c’est un système fixe, on n’est donc pas obligé de l’enlever chaque jour pour le nettoyer.

On peut mais surtout on doit remplacer une couronne usagée. En effet, avec le temps, les couronnes s’usent, ce qui se traduit par une faille entre la prothèse et le pourtour de la dent, dans laquelle se glissent les bactéries et les débris alimentaires.
Conséquences :

• attaque des bactéries qui provoquent des caries, l’infection pouvant se propager aux dents voisines,
• inflammation de la gencive, pouvant conduire à un déchaussement des dents.

Pour remplacer une couronne usagée, les étapes sont les suivantes :

• Déposer la couronne : le dentiste descelle puis retire la couronne, avec le risque de fracturer la racine.
• Soigner la dent : si la dent qui supportait la couronne est cariée, elle doit être traitée.
• Nettoyer la zone traitée : nettoyage des dents et désinfection des racines pour éviter la prolifération des bactéries.
• Poser une nouvelle couronne : retirer des prothèses usagées n’est pas suffisant, il est indispensable de les remplacer, si le support dentaire est toujours en état.